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杨树森:冠脉病变预处理的临床应用

  2015-01-20 14:52:01  云腾慧杰·365医学网点击:

  

杨树森:冠脉病变预处理的临床应用

 

  作者:杨树森(哈尔滨医科大学附属第一医院)

  PTCA是冠脉病变预处理的鼻祖,自1977年始至今,经皮冠状动脉腔内成形术(Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty,PTCA)已历经37年。单纯PTCA存在术后急性闭塞、再狭窄等问题。DES的出现不同程度上解决了上述问题。

  冠脉病变预处理是指在对冠脉病变处行支架植入前对病变进行干预,从而改善血管顺应性、获得更大的血管腔,增加血管再通率,甚至改善患者预后。

  冠脉病变预处理是介于PTCA及支架植入之间的操作,从90年代起,用于冠脉病变预处理治疗的器材大幅改进,先后研发出切割球囊、双导丝球囊、旋磨、血栓抽吸、乳突球囊等设备,这些设备的研发预示了冠脉病变预处理的新纪元。 现就上述冠脉介入预处理过程中常用的一些器械的使用进行简述。

  1 血栓抽吸导管的临床应用

  冠脉急性闭塞性病变如急性ST段抬高型心肌梗死等疾病的预后随着PCI技术的不断成熟已较以往显著改善,是否能够快速有效的改善血栓负荷、恢复血供明显关系到患者的长期生存率。PCI术后梗死相关血管的开通并不等同于心肌水平的灌注充足。梗死相关血管开通后,冠脉微循环阻塞仍可限制梗死区血流,这种效应即为“无复流”现象,后者可导致左室重构、恶化左室收缩功能,增加心血管事件发生。冠脉微循环的功能损伤由多种因素引起,其中PCI术中破裂斑块碎片或腔内血栓成分脱落引发的远端栓塞被认为是主要因素之一;理论上,血栓抽吸装置的应用可减低远端栓塞的发生率。急性心梗患者直接PCI术中应用血栓抽吸装置的即刻成功率和远期临床疗效的早期研究结果令人鼓舞,但新近的研究却得出了相反的结论。现回顾主要血栓抽吸装置的研究结果和临床应用。

  1.1 机械性血栓抽吸装置

  AngioJet®RheolyticTM去栓装置(Possis Medical Inc., MN, USA)通过高速水柱产生的真空来抽吸血栓,在其操作过程可能引起溶血,肌苷释放,进而导致心房静止或房室传导阻滞。一项针对于AngioJet用于急性心梗直接血管成形术的研究(AIMI)收录了480例急性心梗患者,随机分入传统PCI组或AngioJet组,主要终点为术后14~28天同位素测得的梗死面积,结果发现AngioJet组梗死面积更大,30天MACE发生率更高,由此可见,对非造影可见血栓盲目行血栓抽吸术相比传统PCI术并无获益。

  1.2 手工血栓抽吸导管

  Export®血栓抽吸导管(Medtronic Inc., MN, USA)为6F导管,连接手动抽吸注射器。TAPAS研究证实了该装置的有效性。研究中90%的患者同时给予了血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂治疗,TAPAS研究一年随访资料提示,使用Export导管者1年期心血管死亡率较低(P=0.02),一年期全因死亡率和再发心梗率亦较低(P=0.009)。

  2 切割球囊的临床应用

  切割球囊是一种特殊球囊,它将微切割手术与球囊扩张机制完美地结合在了一起。相对于普通球囊,切割球囊(cutting balloon)能够利用集中的、较低的扩张压力,对血管壁进行安全、有效的切割,增加最小管腔直径、降低残余狭窄,减少并发症,在复杂冠脉病变处理中发挥重要作用。

  Hara等通过血管内超声证实,切割球囊的主要机制是随着球囊加压,附着在球囊的刀片或导丝切开病变部位的内、中膜,随着球囊的逐渐加压,均衡扩张。而普通球囊的扩张机制则是由于球囊的扩张导致斑块的压缩、破裂及血管弹性扩张。与普通球囊的钝性、无序扩张相比,切割球囊能以较低的压力获得充分扩张,对血管内膜不规则撕裂小,因而对血管损伤小,有望减少反应性平滑肌细胞增殖,降低再狭窄率。

  3 螺纹穿通导管(Tornus)

  b Tonus导管是一项安全有效的治疗方法,尤其对于常规球囊无法通过的病变,能够缩短手术时间,避免重复操作,减少造影剂及投射时间,降低手术费用。然而Tornus导管对于严重钙化病变的通过性较差。Tornus导管在复杂和长时间的手术过程中不能代替微导管,因为长时间的导管滞留而无有效血流冲刷,可能会提高血栓发生率。 1.在使用Tornus导管过程中,要使用强支撑力的指引导管,避免指引导管对冠脉开口的损伤及对导丝的影响,在此例病人中,因未充分固定导丝发生微导管与导丝缠绕,不能交换导丝,只好将整个系统撤出。2.1F Tornus导管一次旋转不超过20圈, 2.6 F Tornus导管不超过40圈,否则易导致Tornus导管肩部折断。避免采用亲水涂层导丝,以避免在Tornus导管旋转过程中对亲水涂层造成损坏。与冠状动脉高频旋磨等技术相比,Tornus导管具有经济、操作简便、易学、安全性较高等优点。

  4 双导丝球囊和乳突球囊的临床应用

  PCI过程中,对严重狭窄病变的预扩张对支架手术的成功至关重要。普通球囊预扩张是最常用的处理方法。然而对于钙化病变、ISR等特殊病变,常规普通球囊扩张往往不能得到很好的疗效。双导丝聚力球囊(SafeCut,ScoreFlex)和乳突球囊(GRIPTM),是PCI手术的两种辅助器材,在一些特殊病例/病变的治疗中有其独特的优势。

  4.1 双导丝聚力球囊

  是在普通球囊的外面附上一钢丝,在球囊扩张时,此钢丝起到类似“刀片”的切割作用,因此其作用类似与切割球囊,但具有外径小、通过病变能力强等特点。在球囊扩张时应逐渐加压如每加2个大气压等数秒后再加压,以防备加压过快导致两根钢丝缠绕在一起。适用于钙化病变、支架内再狭窄(ISR)病变、分叉病变,小血管病变,等。最近研究显示,对小血管单纯PTCA治疗,双导丝球囊在降低手术并发症、降低远期再狭窄方面均优于普通球囊。

  4.2 乳突球囊

  快速交换式球囊扩张导管。主要由球囊、轴管、Hypo管、座等部分组成,涂有“HydrolubricTM”亲水性涂层。球囊表面有4排纵向排列的乳突。球囊特性:防滑+高压,提供了精准定位,更易于处理挑战性病变;球囊无亲水涂层,提供了防滑作用,利于准确定位,不损伤正常血管;推送杆亲水涂层,提供了良好的推送力及跨越病变的能力;推送杆与导丝出口小于4度的设计,有效降低摩擦力,提高产品的推送力及导丝追踪力;PA材质,高压、低顺应性、自润滑性,RBP可达22atm。其适应证包括适药物支架的后扩张,钙化性病变的预扩张,药物支架内再狭窄的治疗。最新文献报道,乳突球囊GRIPTM治疗支架内再狭窄取得了良好效果,单纯球囊成形术后12个月无事件生存率为86%(局灶再狭窄组93%,弥漫再狭窄组78%)。

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